CARE指南：病例报告写作规范

引言：病例报告的学术价值与现实困境

病例报告（case report）是医学文献中历史最为悠久的出版形式之一，其学术价值不可忽视。一个精心撰写的病例报告能够：记录罕见疾病或异常表现的首次描述；提示新的诊断或治疗思路；发现药物的新副作用；揭示发病机制的新线索；以及为后续临床研究提供假设生成的基础（PMID: 22697904）。

然而，病例报告面临一个现实困境：在循证医学框架下，病例报告被置于证据等级的底层，许多高影响因子期刊已停止发表病例报告，转而发表更高级别的证据类型。与此同时，专注于病例报告的期刊（如Journal of Medical Case Reports、BMJ Case Reports）对报告质量的要求越来越高（PMID: 24283496）。

CARE指南（CAse REport Guidelines）正是在这一背景下诞生的。CARE 2013首次发布于Journal of Clinical Epidemiology，其共识方法学文章同时发表于多本期刊（PMID: 24035173；PMID: 24078847）。2017年，CARE发布了包含详细解释说明的更新版本（PMID: 28529185），为临床医生提供了更具操作性的写作指南。CARE正在持续扩展专科版本，最新的放射科CARE版本（CARE-radiology）已于2024年发表（PMID: 38458654）。

对于中国临床医生而言，病例报告是走向学术发表的重要入门路径。然而，调查研究表明，即使在发表最多病例报告的期刊中，CARE指南的合规率也有待提高（PMID: 36604759）。掌握CARE规范，是将宝贵临床经验转化为有价值学术成果的必要条件。

CARE指南：13项核心条目全解析

CARE指南包含13个核心条目，覆盖病例报告的标题、摘要到正文各章节以及知情同意声明：

病例时间线图：CARE的标志性要素

病例时间线图（Case Timeline）是CARE指南的标志性组成部分，也是与其他研究设计报告规范最明显的区别之一。一个清晰的时间线图能够帮助读者快速了解疾病进展和诊疗过程，远比文字描述更加直观。

标准的CARE时间线图应包含以下要素：横轴为时间（可以是绝对日期或相对时间，如”就诊第1天”、”治疗后第2周”）；纵轴区分症状/体征变化、检查结果、诊断节点、治疗干预四个维度；重要事件（如症状首次出现、确诊时间、关键治疗开始、预后转折点）以标注或图标形式标记。

时间线图的形式可以是横向条形图、折线图（适合展示连续监测指标如血压、血糖的变化）或综合时间轴图。建议使用PowerPoint、Adobe Illustrator或在线工具（如Timeline Maker）制作专业图表，确保图表分辨率满足期刊要求（通常≥300 DPI）。

患者视角：CARE的人文维度

CARE指南的第11项条目——患者视角——是其最具人文关怀特色的创新。这一要素要求作者纳入患者或其家属对诊疗经历的第一手叙述，目的是让病例报告不仅成为临床医学文献，也成为反映患者真实体验的人文文献。

在实践中，患者视角可以多种形式呈现：患者撰写的简短段落（100-200字）描述其症状体验、对诊断的感受、治疗过程中的经历；或由医生根据与患者的沟通整理成间接陈述（需告知患者并获得同意）。患者视角的内容应保持真实，不应由医生代为美化或修饰。

对中国临床环境的特别提示：在中国医疗实践中，获取患者书面同意进行病例发表和患者直接参与写作两者都可能面临障碍。建议在患者就诊期间就及时获取知情同意，并在条件允许时邀请患者提供简短的体验陈述。许多患者（特别是罕见病患者）非常愿意分享自己的经历，以期帮助其他有类似病情的患者。

知情同意与患者隐私保护

知情同意是病例报告发表的基本伦理要求。CARE要求在论文中明确声明患者已提供书面知情同意（written informed consent）用于发表其医疗信息。对于无法获取知情同意的情况（如患者已死亡），需说明特殊情况并获得机构伦理委员会的豁免批准。

患者隐私保护也是病例报告发表的关键考量。具体措施包括：去除患者姓名、身份证号等直接识别信息；对于可能被识别的罕见特征（如特殊外貌、职业背景），需在获得患者同意后方可保留；发表患者照片、影像资料时需获得明确授权；并确保照片中的可识别特征（如面部）经过模糊处理或遮挡，除非患者明确同意展示。

哪些病例值得报告：选题标准

并非所有临床案例都值得发表为病例报告。高质量病例报告通常满足以下至少一项标准：

• 罕见性：罕见疾病的新病例；常见疾病的罕见表现形式
• 诊断挑战：揭示容易误诊或延误诊断的情况；提示新的鉴别诊断思路
• 治疗创新：首次报告某种新疗法的临床应用；展示治疗策略的重要调整
• 意外发现：药物副作用的新描述；疾病之间意外关联的发现
• 教育价值：典型案例为医学教育提供生动教材，即使不够”罕见”

常见疾病的典型表现通常不足以构成发表价值，除非该病例在诊疗过程中有特别的教学意义或揭示了重要的临床洞见。在决定是否撰写病例报告前，建议先进行文献综述，了解相似病例是否已有充分报告，以评估该病例的独特贡献。

CARE专科延伸版本

CARE指南已开发了针对特定专科的延伸版本，中国临床医生应根据自己的专科选用：

• SCARE（外科手术病例报告）：针对手术病例报告的额外报告要求，包括手术室设置、麻醉方案和术中图像（PMID: 30342279）
• CARE-radiology（放射科病例报告）：针对影像学病例报告的专科规范（PMID: 38458654）
• 针灸CARE延伸版：中医针灸病例报告的规范（PMID: 31331558），对中国传统医学领域的研究者尤为相关
• PhyCARE（物理治疗病例报告）：针对物理治疗病例报告的共识规范（PMID: 41592824）

CARE合规性现状与改进方向

多项研究对高水平医学期刊中病例报告的报告质量进行了系统评估，结果显示总体合规率仍有提升空间（PMID: 32068257）。对印度PubMed收录期刊中病例报告的分析发现，CARE指南在这些期刊中的应用和认知度需要进一步推广（PMID: 29699955）。

最常见的报告缺陷包括：时间线图缺失（最常见）、患者视角未纳入（其次）、知情同意声明不规范、鉴别诊断描述不足，以及讨论部分未充分总结经验教训。中国研究者还面临额外的挑战，如在现有工作量下联系患者获取知情同意的实践困难，以及中文发表体系对CARE规范认知相对不足等。

写作策略：从临床观察到发表论文

将一个有价值的临床病例转化为一篇完整的CARE合规病例报告，建议遵循以下步骤：

第一步：在临床接触时就开始记录。发现有价值病例时，立即系统记录所有相关信息，包括精确的时间节点、所有检查结果（含正常结果）和治疗调整过程。事后回忆往往不如实时记录准确。

第二步：获取患者知情同意。在患者仍在随访期内获取书面知情同意，同时说明发表目的和隐私保护措施。

第三步：进行文献综述。系统检索PubMed、CNKI等数据库，了解同类病例的发表现状，明确该病例的独特贡献，为引言和讨论部分提供依据。

第四步：选择目标期刊。不同期刊对病例报告的字数限制、图表数量和格式要求各有差异，应在写作前确认目标期刊的投稿要求，并确认该期刊接受病例报告投稿——愿意收病例报告的期刊逐年减少，选刊阶段可参考期刊筛选与投稿支持。

第五步：按CARE框架逐项撰写，并附上完整填写的CARE清单作为投稿附件。初次撰写病例报告的临床医生，可借助病例报告写作协助把临床记录整理成规范稿件。

结论

CARE指南为医学病例报告的规范撰写提供了清晰的框架，其13项核心条目覆盖了从标题到知情同意的每个关键环节。对于中国临床医生而言，掌握CARE规范不仅是发表高质量病例报告的技术要求，更是将宝贵临床经验贡献给全球医学知识体系的重要途径。特别是CARE对病例时间线图和患者视角的特色要求，值得中国临床医生认真学习和实践。

相关资源

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